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2023医保基金飞行检查开启,重点需关注这些领域

发表时间: 2023-08-29 10:16:56

作者: 安可信

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根据《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》,今年的飞检不论是对象、重点领域、检查形式、飞检手段等等都发生了不小的变动,值得所有医疗人关注。 202

根据《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》,今年的飞检不论是对象、重点领域、检查形式、飞检手段等等都发生了不小的变动,值得所有医疗人关注。


 2023飞检名片 

检查对象:定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构

检查内容:202111-20221231日期间医保基金使用和管理情况(必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度)

重点领域:医学影像检查、临床检查、康复

检查方式:交叉互检、不打招呼、直奔现场

检查范围:全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团全覆盖

检查时间:20238-202312


国家飞检组空降,全国医院穿透式检查正式启动!

2022年,国家共组织24个飞检组赴全国23个省份进行检查,抽查了48家大型医院,包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家。而今年,检查范围直接扩大到全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团。

并且,本次飞检采取省份交叉互检模式,通过抽签方式确定参检和被检省份。也就是说,今年至少有32个飞检组空降至各省市,抽查医院数量或近百家!

针对检查对象选取,分为两个步骤:先从各省范围内选择医保基金用量较大的地级市作为被检城市,再从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店,连同当地市级医保经办机构共同作为被检单位。

根据要求,飞行检查实行组长负责制,原则上每组检查人数控制在60人以内,检查时间控制在10天以内,视情况可延长检查天数。参加飞行检查的检查人员一般以医保部门人员为主,财政、卫生健康、中医药局等部门委派人员参与,还有医学、药学、信息、财务等专业技术人员予以协助。飞行检查组内一般要设立政策、医疗、信息、财务等若干小组,各小组分工协作、相互补充、互为印证。

值得一提的是,在整个检查周期内,检查组还可根据举报线索或智能监控疑点提示等,直接选择被检单位。毫无疑问,被飞检组命中的所有机构将迎来一场穿透式检查。


 官方攒劲放大招,重点关注这些领域! 

众所周知,飞行检查只是医保基金监管的手段之一,今年12月底前,聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域的医保领域打击欺诈骗保专项整治工作也在如火如荼的进行中。

据国家医保局介绍,当前我国医保基金监管的形势依然严峻复杂,全国纳入医保监管两定机构超过95万家,目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次,高日结算量约为3476万人次。

面对这么多的监管对象和医保基金使用行为,国家医保局不断探索实践,也积累了一些行之有效的监管经验,例如:


招式一 点线面有机结合、相辅相成 

点线面结合,推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。其中,飞行检查侧重于点,专项整治侧重于线,日常监管侧重于面,这三者有机结合、相辅相成。

国家医疗保障局副局长颜清辉就曾表示:去年通过飞行检查总结了一套管用的检查办法,摸清了骨科高值耗材欺诈骗保情况,实现了点上突破。今年,我们就把骨科作为专项整治的重点内容之一,利用这些检查办法,对定点医疗机构进行排查整治,促进整个骨科领域的全面规范。


招式二 全国智能监控一张网 

是现场和非现场相结合,推动智能监控常态化。医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。

通过智能监控的推广应用,可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。2022年,全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元。

 在今年6月份的国新办吹风会上,颜清辉副局长就曾明确:2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有统筹区,对全量医保结算数据开展全面智能审核,初步实现全国智能监控一张网,结合大数据应用试点工作,构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。

医保智能监控子系统作为医保监控的大数据系统,那么会重点监控哪些耗材呢?

今年4月,《国家医保局 高人民检察院公安部领打击欺诈骗保专项整治工作的通知》中,30种医用耗材被直接点名。

通知明确:运用好现有的监测大数据,对2022年保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测,对其他出现异常增长的药品、耗材等,也要予以重点关注,分析其中可能存在的欺诈骗保行为,并予以严厉打击。

 毫无疑问,这30种耗材必然是今年大数据监管的重点领域,同样也是相关企业、经销商必

须小心的雷区


招式三 医疗反腐、欺诈骗保有奖举报 

政府监管和社会监督相结合,推进社会监督常态化。断完善社会监督制度,畅通举报投诉渠道,全面推进举报奖励制度的落实。

 2018年以来,仅国家医保局接到的各类举报投诉线索就达到3.6万余件,全国根据线索核查,共追回资金约17亿元,全国累计兑现举报奖励资金约719万元。

 同时注重典型案例的曝光,截至今年6月,全国累计曝光典型案例达到26.7万例,传递了以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保等违法行为的强烈信号,取得了很好的警示震慑作用不论是反腐还是欺诈骗保整治,都将推动国内医疗健康产业迈向更美好的未来。


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